รายละเอียดข้อมูลวิจัย

การศึกษาอิสระครั้งนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาแนวทางการบันทึการพยาบาล (Nurse’s Note) ของพยาบาลประจำการ หอผู้ป่วยหนักศัลยกรรม โรงพยาบาลกาฬสินธุ์ ผู้ศึกษาได้ทำการศึกษาสภาพการณ์ การบันทึกการพยาบาลโดยวิธีการสังเกตุการบันทึกการพยาบาลและวิเคราะห์ใบบันทึกการพยาบาล พบว่า โรงพยาบาลมีนโยบายให้นำระบบการบันทึกแบบ SOAPE มาใช้ในการบันทึกความก้าวหน้าในการพยาบาล โดยพยาบาลประจำการไม่ได้มีส่วนร่วมในการนำระบบนี้มาใช้ และมีการนิเทศอย่างไม่เป็นระบบโดยตรงเกี่ยวกับการเขียนบันทึกการพยาบาล ในการใช้ระบบ SOAPE จากสภาพการณ์ดังกล่าว ผู้ศึกษาจึงดำเนินการพัฒนา แนวทางการบันทึกการพยาบาลโดยการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการที่เน้นให้ผู้ปฏิบัติมีส่วนร่วมในการกำหนดแนวทางการปฏิบัติการบันทึกการพยาบาล ตามขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล 5 ขั้นตอน และมีรายการตรวจสอบความครบถ้วนของการบันทึกการพยาบาลทั้งสิ้น 14 รายการ แล้วนำมาปฎิบัติการบันทึกการพยาบาล ตั้งแต่เดือนกันยายน 2547 – มีนาคม 2548 จากนั้นทำการตรวจสอบความครบถ้วนของการบันทึกการพยาบาล ตามขั้นตอนกระบวนการพยาบาลในแฟ้มประวัติผู้ป่วยที่จำหน่ายจากหอผู้ป่วยหนักศัลยกรรมในช่วงเดือนมีนาคม 2548 จำนวน 20 แฟ้มประวัติ

            ผลการตรวจสอบความครบถ้วนของการบันทึก ตามขั้นตอนของกระบวนการพยาบาล ทั้ง 20 แฟ้ม พบว่า พยาบาลประจำการมีการบันทึกได้ครบถ้วน 8 รายการ ไม่สามารถบันทึกได้ครบถ้วนอีก 6 รายการ มีรายการบันทึกอยู่ในช่วง 50-65% ดังนั้นรายการบันทึกที่ต้องเพิ่มการบันทึกให้ครบถ้วน ประกอบด้วย การประเมินภาวะสุขภาพ เพิ่มการเฝ้าระวังปัญหาเฉียบพลัน ตรวจเยี่ยมเพื่อประเมินความก้าวหน้าของปัญหา การวินิจฉัยการพยาบาล เพิ่มการระบุปัญหาใหม่และกำหนดข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ครอบคลุมปัญหา/ความต้องการด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและเรียนรู้เพื่อดูแลสุขภาพตนเอง และเพื่อมการปรับข้อวินิจฉัยการพยาบาลใหม่ เมื่อมีข้อมูลบ่งชี้ว่าปัญหานั้น ๆ เปลี่ยนแปลงไป การวางแผนการพยาบาล เพิ่มการบันทึกแผนการพยาบาลที่สอดคล้องกับปัญหาใหม่แต่ละปัญหาอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งปัญหาได้รับการแก้ไขหรือเปลี่ยนแปลงไป การปฏิบัติการพยาบาลเพิ่มการบันทึกการพยาบาล ที่ปฏิบัติตามแผนการพยาบาลตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งปัญหาได้รับการแก้ไขอย่างต่อเนื่อง การประเมินผลการพยาบาลเพิ่ม การประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลต่อปัญหาของผู้ป่วยแต่ละปัญหาอย่างต่อเนื่องจนกระทั่งปัญหาได้รับการแก้ไขหรือเปลี่ยนแปลงไป

            จากการศึกษาครั้งนี้ แสดงว่า พยาบาลประจำการและผู้บริหารพยาบาลทุกระดับยังคงต้องมีการพัฒนาการบันทึกการพยาบาลต่อไปอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้การบันทึกการพยาบาลมีคุณภาพครอบคลุมทั้งตามครบถ้วน ถูกต้อง ชัดเจน และได้ใจความ