รายละเอียดข้อมูลวิจัย

   การศึกษาความคลาดเคลื่อนในการให้ยาผู้ป่วยในหอผู้ป่วยอายุรกรรมหญิง 2 แห่ง ระหว่างเดือนมีนาคมถึงพฤษภาคม พ.ศ. 2548 รวบรวมข้อมูลการให้ยาผู้ป่วยทุกรายจากแบบบันทึกการให้ยา FR-HOS-022 ของโรงพยาบาล (medication sheet) บันทึกลงในแบบรายงานความคลาดเคลื่อนในการให้ยา วิเคราะห์ข้อมูลแสดงเป็นจำนวนและร้อยละ พบว่าความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้นมากที่สุดในเวรเช้า เป็นยากินร้อยละ 65.6 ยาฉีดร้อยละ 34.4 ลักษณะความคลาดเคลื่อนได้แก่ ไม่ลงบันทึกใน medication sheet ไม่ลงนามกำกับการให้ยา บันทึกผิดรายการ ไม่บันทึกการให้ยาต่อ ไม่เขียนหยุดการให้ยา สาเหตุของความคลาดเคลื่อนได้แก่ ระบุการให้ยาผิด ส่งงานหรือฝากงานด้วยวาจา ชื่อและลักษณะของยาคล้ายกันทำให้สับสน ลืมรับคำสั่งลงใน medication sheet ลืมให้ยา คัดลอกคำสั่งการให้ยาผิด ปัจจัยส่งเสริมเชิงระบบที่ทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้แก่ ถูกขัดจังหวะขณะปฎิบัติงาน มีการฝึกงานภายในหอผู้ป่วยทำให้เสียสมาธิ ความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนอยู่ในระดับ miss/no follow-up ร้อยละ 39.1 near miss ร้อยละ 29.7 miss/follow-up ร้อยละ 29.7 miss/mild ร้อยละ 1.6 ผู้ป่วยไม่รู้ว่ามีความคลาดเคลื่อนร้อยละ 93.7 รู้/ไม่ตระหนักร้อยละ 6.4 การใช้ medication sheet ยังไม่สามารถลดการเกิด administration error ได้ ควรพัฒนาระบบการให้ยาให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นด้วยการนำแนวคิดเชิงระบบมาประยุกต์ในลักษณะสหสาขาวิชาชีพ และพัฒนาระบบ IT เพื่อลดขั้นตอนที่เสี่ยงต่อการเกิดความคลาดเคลื่อน